Notfallregister

Sie leben in der Gemeinde Großenwiehe, sind mobilitätseingeschränkt, gehörlos oder heimbeatmet? Dann können Sie sich freiwillig hier registrieren:

Angaben zur Person welche ins Register aufgenommen werden soll:

Mit * markierte Felder müssen ausgefüllt werden.

Kontaktdaten

Vorname*

Name*

Straße*

PLZ/Ort*

Telefon*

Telefonische Erreichbarkeit*

(Wochentag und Uhrzeit angeben)

Persönliche Angaben

Geburtsdatum*

Geschlecht*

Körpergröße in cm*

Körpergewicht in kg - OHNE Kommastelle*

Muttersprache*

Wohnsituation*

Lebe alleine

Lebe mit Lebenspartner/in / Ehepartner/in

Lebe in Wohngemeinschaft / bei der Familie

Aufzug vorhanden?*

Nein

Selbstversorgungsfähigkeit*

Ja - der Alltag wird alleine bewältigt inkl. Einkaufen

Ja - der Alltag wird in der Wohnung alleine bewältigt

Nein - bei Alltagsbewältigung hilft ein Pflegedienst

Nein - es ist regelmäßige Hilfe notwendig

Partner/Mitbewohner/in*

mein/e Partner/in - Mitbewohner/in kann mich versorgen

mein/e Partner/in - Mitbewohner/in braucht selbst Unterstützung

Notwendige medizinische Informationen

Mobilität*

Lebenswichtige Therapie*

Sonstige gesundheitliche Einschränkung

Implantate*

Herzschrittmacher

Implantierter Defibrillator

Sonstige Implantate

keine Implantate

Tiere im Haushalt die versorgt werden müssen*

Was wäre wichtig zu wissen?

Gibt es einen gesetzlichen Vormund?*

Nein

Notfallkontakt

Vorname*

Nachname*

Mobil*

An wen soll eine Kopie der Registrierung gesendet werden?*

An mich persönlich

An meinen Notfallkontakt oder jemand anderen.

Mit dieser Kopie können Sie sich einen Ausdruck davon machen und ihn bei sich aufbewahren.

E-Mail*

Die E-Mail-Adresse wird ausschließlich dazu verwendet, eine Kopie Ihrer Angaben zuzusenden. Sie wird nicht als Kontaktmöglichkeit im Notfallregister verwendet.

Rechtliches / Einwilligungserklärungen:

Eingabe der Daten erfolgt durch

mich

den Notfallkontakt

Datenspeicherung und Verarbeitung

Die registrierte Person/der gesetzliche Vormund erteilt die Einwilligung zur Speicherung und Verarbeitung der eingegebenen Daten (insbesondere der Gesundheitsdaten) zum Zwecke der Weitergabe an Berechtigte und Kontaktaufnahme:

Einwilligung zur Datenspeicherung und Verarbeitung*

Ja, Einwilligung erteilt.

Weitergabe der Daten

Die registrierte Person/der gesetzliche Vormund erteilt die Einwilligung zur Weitergabe der eingegebenen Daten (insbesondere der Gesundheitsdaten) an die Feuerwehr, den Rettungsdienst, die Polizei, die Bundespolizei, das THW, die Bundeswehr, die Hilfsorganisationen und sonstige beauftragte Dritte im Katastrophenschutz, den Katastrophen- und Zivilschutzbehörden und den Stromnetzbetreibern zum Zwecke der Abwendung einer unmittelbaren Lebensgefahr, der konzeptionellen Gefahrenabwehr (Katastrophen- und Zivilschutzplanung), Betreuung und Evakuierung im Notfall. Als Rechtsgrundlage für die Gesundheitsdaten gilt Artikel 9 Absatz 2 Buchstabe a DS-GVO. Die Zustimmung kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden.

Einwilligung zur Weitergabe der Daten*

Ja, Einwilligung erteilt.

Rechtlicher Hinweis

Gesetzlich besteht das Recht auf Auskunft, Berichtigung, Löschung, Einschränkung der Verarbeitung, Datenübertragbarkeit (Art. 15-21 DS-GVO) sowie auf Beschwerde bei einer Aufsichtsbehörde (Art. 77 DS-GVO).

Datenschutz*

Hiermit akzeptiere ich die Datenschutzerklärung.

Hinweis zur Eintragung in das Notfallregister

Mir ist bekannt und ich erkläre mich damit einverstanden, dass die Eintragung in das Notfallregister keinen Anspruch und keine Garantie auf eine Versorgung, Betreuung, Kontaktaufnahme, Evakuierung oder sonstige Hilfeleistung im Krisen- oder Notfall begründet. Die Gemeinde Großenwiehe kann aufgrund der jeweiligen Lage, der verfügbaren Einsatzkräfte und der örtlichen Gegebenheiten nicht gewährleisten, dass registrierte Personen im Krisen- oder Notfall tatsächlich rechtzeitig erreicht oder versorgt werden können.

Die Aufnahme in das Notfallregister dient ausschließlich dazu, Einsatz- und Hilfskräften im Rahmen ihrer Möglichkeiten wichtige Informationen über besonders schutzbedürftige Personen zur Verfügung zu stellen und dadurch die Gefahrenabwehr und Hilfeleistung zu unterstützen.

Hinweis verstanden*

Ich habe den vorstehenden Hinweis gelesen und verstanden. Mir ist insbesondere bekannt, dass die Eintragung in das Notfallregister keine Garantie oder Anspruch auf Versorgung oder Hilfeleistung im Krisen- oder Notfall begründet.

Sicherheitsabfrage

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Bitte geben Sie die Zeichen aus der Sicherheitsabfrage ein*

Rechtliches:

Mit dem Absenden der Daten erkläre ich mich einverstanden, dass die von mir eingegebenen Daten zur weiteren Verarbeitung elektronisch gespeichert werden.

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